北京“7.30”直升机事故调查结果公布,还原坠落前惊险30分
军迷圈官微
文|问北京
直升机坠落视频 / 新浪微博网友
“7.30”直升机坠落事故调查报告公布
系飞行员人为因素导致坠机
2018年7月30日,北京华彬天星通用航空股份有限公司执管的贝尔429/B-70QC号直升机执行密云机场至孙河备勤点调机任务。航程中的直升机飞行至京承高速吉祥寺桥附近时发生坠落。8月28日,“问北京”了解到,民航北京监管局对此事故的调查结果已经发布。
“问北京”此前报道:
突发!奶东村一直升机坠落,目击者:头着地,机身机尾分离
民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
事故造成4人受伤
该直升机坠落后,在北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内发现残骸,航空器损坏严重,机体左侧翻,四片螺旋桨主桨叶根部断裂,尾梁折断,前风挡、侧风挡不同程度碎裂。机上4人均受伤,同时还造成地面上停放的2部轿车受损。
机上人员位置图及受伤情况/民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
直升机受损情况 /民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
坠落前惊险30分:航向偏离
事故发生后闵行北京监管局立即组成调查组,启动调查程序。
经对黑匣子中 FDR 数据译码进行分析并结合舱音记录显示,当日该直升机于10:36:40起飞,前期从密云至小汤山航段一切飞行情况正常,当飞至小汤山至雷桥村航段时,由于机组过于依赖机载GPS 导航,而且导航中雷桥村航路点位置有误差,导致该直升机航向偏西。
11:00 左右,密云塔台管制员发现该直升机偏航后提醒机组。机长因对当前位置产生混淆并与副驾驶忙于检查 GPS 数据。机长断开自动驾驶仪手动操纵直升机。
11:02,雷达显示该直升机航迹未向左转,且一直向南飞行。管制员指挥该已经偏离计划航路的直升机左转航向飞雷桥村。因为偏离航线机长对地形的不熟悉,于是开始减速寻找孙河目视地标参考点。
机长没有采纳副驾驶的建议的两人行动,仍然操纵直升机的同时对外观察寻找地标,此时直升机处于小速度飞行不稳定状态。
11:07该直升机空速降至 0 节。方向出现不稳定。机长此时想要右转盘旋避让高压线,导致直升机出现LTE(尾桨效应)。(丧失尾桨效应是指直升机低速发生非指令方向快速偏转的非预期航空器状态,如果不及时修正,可能导致直升机失控)
11:08坠落在停车场内。
预定航线 /民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
实际航迹/民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
主要原因:机长处置不当
经调查后发现,造成此次事故的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当,对直升机出现紧急情况的处置准备不充分,对特殊情况下的操作程序和紧急处置方法不熟悉,导致直升机不可控坠地。
除了飞行人员的个人原因,该公司在飞行组织上存在问题,在人口稠密、环境复杂的城市上空飞行时,未充分考虑到飞行机长的特情处置能力与心理素质。
直升机受损情况 /民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
地面车辆和树木受损情况 /民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》
处理:公司停飞、吊销执照半年
8月6日北京华彬天星通用航空股份有限公司发布公告称经民航局研究决定,在事故调查期间,暂停公司在北京地区所有飞行活动。
根据调查结论和法规规章,民航北京监管局拟对当事飞行机长做出如下处理意见:该直升机机长违反《中华人民共和国飞行基本规则》第九十九条之规定,依据《中华人民共和国飞行基本规则》第一百一十八条规定,依法给予吊扣执照六个月的处罚。 同时责令北京华彬天星通用航空股份有限公司对有关管理人员提出相关处理意见。
北京华彬天星通用航空股份有限公司官网
以上信息综合自:民航北京监管局《航空器不安全事件调查报告》、北京新闻广播记者王博采写的报道
编辑:连新元、实习生陈蕴雯
值班主编:连新元
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